病例分析
癫痫病例分析

    癫痫 是人类的常疾病,大约150个人中就有1名患者遭受癫痫的困扰。近半个世纪以来,癫痫的治疗取得了极大进展,70-80%左右的癫痫患者预后良好,但仍有20-30%的患者,尽管予以了合理的药物治疗,癫痫发作仍得不到控制,这类癫痫为难治性癫痫。虽然难治性癫痫患者仅占小部分,但是对患者的健康影响更为严重,并且导致患者生活质量低下,家庭和社会的经济负担沉重。
 

    近年来,中日友好医院设立了癫痫门诊,接诊了大量的难治性癫痫病例,同时,我院采取了神经内外科以及儿科多科会诊协作的方式,成功开展了包括癫痫外科手术治疗和药物治疗在内的综合性治疗,将其中的诊治经验介绍如下。

 

    病例1:女,37岁,出生时有窒息,2岁左右发病,癫痫病史30余年,长期服用2种抗癫痫药物治疗,但就诊前仍然有频繁的大发作和小发作,每周均有数次,日常生活受到很大影响,并且婚姻状况也出现了破裂。
   

    治疗:我们通过详细的病史询问和脑电图等辅助检查,在确定诊断癫痫的大前提下,重新评价了患者癫痫发作和癫痫综合症的类型,发现患者长期以来由于癫痫的分类诊断不准确的从而造成药物选择不适当的情况。因此,根据发作类型重新调整了药物治疗,采用合理的单药治疗,经过1年的密切观察,目前患者已经连续9个月无发作。

 

    点评:本病例展示了正确诊断和分类的重要性。由于存在医生方面诊断错误、选药不当、用量不足等因素,临床存在“假性难治癫痫”,这种情况并不少见,对癫痫发作类型的判断错误,将直接导致药物选择的失误,会导致发作长久不愈甚至恶化,而并非真正难治。癫痫仅仅是一个大的范畴,还有几十种的癫痫发作类型和癫痫综合症类型,每一种类型都有区别。对于癫痫进行细致而准确的分类,是可靠治疗的前提。因此,对于发作难以控制的癫痫患者,要重视重新评估既往癫痫发作类型或综合征分类,修正由于分类诊断的不准确导致选择药物不当,从而治疗效果差的假性难治性情况。

 

    病例2:男,20岁。癫痫发作10年,曾经接受“埋线”治疗,近2年在院外接受了多种的“中成药”治疗,但由于最近半年来癫痫发作较前更为频繁,每周都有抽搐发作,甚至几天连续有癫痫发作,并出现反应迟钝、头晕走路不稳等情况到我院就诊。
   

    治疗:根据患者的情况和用药的混乱情况,我们首先检查了患者的抗癫痫药物的血中浓度,结果发现有5种抗癫痫药物成分,并且某些药物剂量的应用远远超过了治疗剂量,同时脑电图也显示中毒性脑损害。根据以上结果,将药物逐渐调整到2种并减量,并且,患者同时接受了保肝的处理。观察近一年,精神状态好转,头晕以及行走恢复正常。患者的发作明显减少,但病人嗜好玩电子游戏,而目前的几次发作均出现在,我们与家属正在努力改变患者的不良习惯。

 

    点评:本病例首先展示了不规范治疗的带来的危害。过多和过量的药物导致了癫痫发作增加以及肝功能损害、小脑损害等多种严重的不良反应。西药治疗是癫痫最主要的治疗方式,强调单药治疗,如果需要多种药物治疗,也不要超过3种,因为过多药物联合治疗的弊端远远大于利处。传统医学使我们国家的保障,但目前还没有肯定的中草药治疗癫痫有效,现在很多所谓“中药制剂”、“祖传秘方”(多为胶囊剂型,绝大多数添加西药,但西药成分、剂量添加混乱,并多为毒副作用较大的药物),不仅不能治病,还会使病情加重或者迁延,并很有可能带来意外的伤害。而“埋线”、“割穴”等方法也没有任何科学依据,使患者遭受额外的痛苦。所谓“根治”或者几乎百分之百的治愈率的宣传,都非常不科学。另外,疲劳、熬夜以及电子游戏的声光刺激能够诱发患者的发作,因此,在药物控制基础上,应该避免这些相应的诱因,才能获得更好的效果。

 

    病例3:女,28岁,出现癫痫发作11年。曾应用多种药物治疗效果差,并且已经尝试了抗癫痫新药物治疗,但是仍然几乎每周都有发作,表现为发作性的意识障碍以及全身抽搐发作。
   

    治疗:患者来我院就诊后,我们评价了患者的病史和发病以来的治疗经过,最终考虑患者符合难治性癫痫的标准。鉴于患者年轻,在与患者和家属充分交流后,考虑采用外科治疗。在神经内外科以及神经影像等多科室合作下,通过包括发作期脑电图记录等检查,进行了术前全面评估,精确定位了癫痫发作起源的部位,然后手术治疗。目前已经手术后随访了2年,目前患者的癫痫发作消失,更为重要的是,并未发现手术造成的不良作用。

 

    点评:最近20余年来,在癫痫领域,癫痫的外科手术取得了最引人注目的进展。随着多种新的检查手段的综合运用,效果更好而手术并发症很低,使更多的难治性癫痫患者获益。我院已经开展癫痫外科手术治疗很长时间,积累了相当丰富的经验。针对本患者,我们在充分术前综合评估的基础上,手术取得了满意的效果,患者也因此摆脱了噩梦般的疾病困扰。根据我们的资料,多学科合作,科学严谨全面的评估,是手术治疗成功的关键。我们在临床中也发现,针对手术治疗,存在畏惧手术以及盲目手术的两种倾向,事实上对手术治疗不正确的态度都会造成患者的伤害,我们强调积极稳妥的开展癫痫外科手术治疗,才能更好地造福于癫痫。

 

    病例4:张华,女,36岁,出生时有窒息。儿童出现癫痫发作,由于多年的治疗效果差,3年前在其他医院接受了癫痫外科手术治疗,术后即使服用较大剂量的丙午酸钠和安定类药物,但仍有频繁的发作,发作表现为多种形式,如全身抽搐发作、发作性意识障碍、以及每日均有的发作性恐惧以及转圈等,以致患者不能正常学习和工作。
   

    治疗:本病例为难治性癫痫手术失败,进一步的治疗面临困境。患者来我院就诊,我们仔细分析了患者的发作类型,并进行了相应的检查,确定患者的发作起源部位为多灶性。由于患者接受再次手术的意愿很低,因此,针对患者的目前发作以额区为主,选择了药物调整治疗,经过半年余的观察,目前发作控制良好,每月仅有1次左右的时间短暂,表现轻微发作,患者的日常生活能力有了显著提高。

 

    点评:这是1例手术治疗失败患者的进一步治疗。根据我院长期开展癫痫的外科手术治疗经验,至少80%的难治性病人有很好效果,而严格选择手术适应症,手术效果会更好。本患者存在包括大脑颞叶和额叶的多个起源部位,患者接受的仅仅针对颞叶病灶切除治疗。针对手术失败的病人,可以选择再次手术治疗,但再次手术往往获益下降,风险增高。在我们的长期实践中发现,在遵循国际抗癫痫药物选择的指南的条件下,针对某些区域起源的发作,合理的一定药物种类的联合治疗能有很好效果,因此,针对本例患者经历了多种治疗方式依然发作难以控制的情况,我们重新调整了患者抗癫痫药物的组合类型,发作控制达到了令人满意的程度。同时,本病例也展示了带病生存的观念。我们应该正视这样一个现实,在现有的医疗水平下,并非所有的癫痫发作都能够完全缓解,但是,没有明显的药物不良条件下,采用适当的治疗措施使发作控制到对于生活影响轻微的程度,与疾病长期共存,重新融入社会,也是很少数癫痫患者的一种良好的选择。

 

    病例5:62岁,女,癫痫病史30余年。长期以来,接受了苯妥英纳、鲁米钠、丙戊酸钠等多种药物的单药和或者联合治疗,并且卡马西平过敏,目前服用托吡酯和鲁米钠联合治疗,但每年仍有有数次的全身抽搐发作,每月有多次的发作性糊涂、意识障碍。
   

    治疗情况:患者来诊后,我们首先进行了全面评估,患者的情况符合难治性癫痫标准。由于患者到我院就诊以前,已在多家医院多年诊治,应用过多种抗癫痫药物,患者拒绝手术治疗,进一步治疗的困难很大。我们仔细询问患者的情况,发现患者存有长期的睡眠障碍,因此,针对本患者,我们尝试了在目前抗癫痫药物不变的情况下,加用了小剂量的既能改善睡眠,又具有抗惊厥作用的药物,结果患者的发作得到了戏剧性变化,在接近1年的随访中,仅出现2次轻微的发作。

 

    点评:本病例强调了个体化治疗的效果。近年来,医学模式已经由单纯的生物医学模式转变为“生物—心理—社会”医学模式,癫痫的治疗由经验医学转变为以证据为基础的循证医学。目前的抗癫痫药物治疗需要根据病人癫痫发作类型、癫痫类型等选择用药,但在不同个体,即使是相同发作和综合症类型,其癫痫生物学行为也存在差异性,在治疗中需要特别重视循证医学和个体化治疗相结合的原则。本例患者的睡眠障碍突出,由于癫痫与睡眠有非常复杂的关系,一方面,癫痫可以导致睡眠的障碍,而睡眠障碍反过来又能加重癫痫发作。因此,针对本患者,我们从治疗睡眠障碍入手,获得了满意的效果。

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